دکتر جلال سعیدپور*: طرح تحول نظام سلامت را شاید بتوان یکی از بزرگترین تحولات کشور در حوزه سلامت پس از پیروزی انقلاب بنامیم که در دولت یازدهم پایه گذاری و اجرا گردید. گرچه اجرای طرح، زمینه ی افزایش رضایتمندی مردم و گروهی از بازیگران حوزه ی سلامت را فراهم آورد ولی تداوم اجرای طرح با چالش هایی جدی مواجه است. شاید اکنون که در روزهای پایانی دولت یازدهم قرار داریم زمان مناسبی برای نقادی منصفانه این طرح وارایه پیشنهادتی برای استمرار بهتر طرح در دولت دوازدهم باشیم.طرح تحول نظام سلامت در 15 اردیبهشت ماه سال 1393 با  اهداف کلی ذیل کلید زنی شد و اکنون باید دید با گذشت 39 ماه از اجرای آن در هریک از این اهداف به چه توفیقاتی دست یافته یا دچار چه آسیبهای شده است؟!

الف-افزایش پاسخگویی نظام سلامت:

وزیر محترم بهداشت در شهریور ماه 93 به نقل از پایگاه وبدا مهمترین دستاورد اجرای صحیح طرح تحول سلامت را افزایش پاسخگویی نظام سلامت عنوان نمودند. اگرچه با شروع این طرح که با همراهی گسترده کلیه دستگاههای اجرایی مرتبط همراه بود توجه رسانه ها به موضوع سلامت بیشتر معطوف شد و گسترش همزمان فضای مجازی نیز بر شدت آن افزود و این امر منجر به مطرح شدن مطالبات مردمی در فضای مجازی و رسانه های عمومی و به طبع آن پاسخگویی مسئولین مرتبط می گردید. ولی در این خصوص رویکرد فعالانه ای برای پاسخگویی به مطالبات مردم و افزایش مشارکت آنان در تصمیم گیری های مرتبط با سلامت چه در سطح فردی و یا در سطح اجتماعی مشاهده نشد و این امر نیاز به اهتمام جدی در برنامه های دولت دوازدهم دارد.

ب-کاهش پرداخت از جیب مردم:

موافقین طرح عمده ترین وجه موفقیت طرح را در همین موضوع ارزیابی می کنند و معتقدند که اجرای این طرح به کاهش چشم گیر هزینه های درمانی کمک نموده است.شواهدی که این دسته برای ادعای خود مطرح می کنند: حذف زیر میزی ،افزایش پوشش همگانی بیمه با زیر پوشش گرفتن حدود 10 میلیون نفر جمعیت فاقد پوشش در طرح بیمه همگانی سلامت و کاهش فرانشیز بیماران بستری در بیمارستانهای دولتی به میزان 6 و 3 درصد به ترتیب برای بیمه شدگان شهری و روستایی می باشد به گونه ای که بر اساس گزارش موسسه ملی تحقیقات سلامت میزان پرداخت از جیب بیماران بستری در بیمارستان های دولتی به صورت میانگین 8 درصد می باشد. اما از انجا که همزمان با اجرای طرح تحول سلامت اجرای کتاب ارزش نسبی خدمات نیز آغاز و این امر منجر به تغییر در تعرفه بسیاری از خدمات و بویژ رشد سرسام آور تعرفه خدمات سرپایی بخش خصوصی گردید منتقدان معتقدند در نهایت پرداخت از جیب به میزان قابل توجهی تغییر پیدا نکرد و کما کان با هدف برنامه پنجم که میزان آن را 30 درصد برآورد کرده علیرغم اتمام قانون برنامه پنجم و شروع برنامه ششم از ابتدای سال 96 فاصله زیادی وجود دارد. در این میان برخی نیز بر این باورند که میزان کاهش پرداختی از جیب به هیچ عنوان با افزایش هزینه های دولت و سازمانهای بیمه گر پس از اجرای طرح تناسب نداشته به گونه ای که هزینه های سازمان بیمه سلامت به عنوان یکی از سازمانهای بیمه گر پایه اصلی کشور که حدود نیمی از جمعیت کشور را پوشش می دهد از سال 92 تا سال 94 به میزان حدود 4 برابر افزایش یافته است

که به هیچ عنوان با درصد تورم در سایر بخش ها همخوانی نداشته و نیاز به توجه جدی دارد به گونه ای که در سال 95 برای جبران بخشی از بدهی های این سازمان دولت ناچار به انتشار اوراق قرضه به میزان 8000 میلیارد تومان گردید که ادامه این روند در سالهای آتی عملا غیر ممکن است. لذا لازم است وزارت بهداشت در دولت دوازدهم با حساسیت بیشتری این موضوع را مورد بررسی قرار دهد و دراین راستا حتما به تناسب بین داده و ستانده توجه جدی صورت گیرد.

ج-کاهش درصد خانوارهایی که بخاطردریافت خدمات سلامت دچار هزینه کمرشکن شده اند:

بنا بر اعلام سخنگوی محترم وزارت بهداشت در مناظره تلویزیونی نقد طرح تحول سلامت اجرای این طرح منجر به کاهش درصد خانوارهایی که دچار هزینه های کمر شکن سلامت شده اند از 2.9 به 2.4 شده است که این امر نشانگر این است که هنوز خانوارهای زیادی در اثر تقبل هزینه های سلامت دچار هزینه های کمر شکن می شوند که خود این موضوع سر منشاء بسیاری از آسیب های اجتماعی دیگر است.

د-افزایش زایمان طبیعی:

افزایش 11 درصدی میزان زایمان طبیعی از مزایای اجرای این طرح بود به مدد تغییر 7 برابری تعرفه زایمان طیبعی حاصل گردید. یافته های میدانی حاکی از این است که با توجه به پیشی گرفتن تعرفه زایمان طبیعی بر سزارین تمایل به انجام عمل سزارین حتی در موارد اورژانس نیز توسط پزشکان کاهش یافته است که لازم است در این خصوص نیز چاره اندیشی شود.

ه-بهبود پی آمدهای بیماران اورژانسی:

غیر از اقداماتی که در خصوص بهبود فضای فیزیکی بیمارستانها و توسعه اورژانس هوایی در برخی مناطق کشور صورت گرفته شواهدی برای اظهار نظر در مورد بهبود کیفی پی امد های بیماران اورژانسی وجود ندارد.

همانگونه که گفته شد نفس پرداختن به موضوع سلامت به عنوان موضوع اولویت دار از سوی دولت یازدهم اقدامی میمون و خجسته ای بود که امید آن میرود شاهد استمرار و ارتقای آن در دولت دوازدهم نیز باشیم چرا که موضوع سلامت پیش از دولت یازدهم هیچگاه رتبه ای بهتر از پانزدهم در اولویت کاری دولت ها پیدا نمی کرد در حالی که در این دولت به جرات می توان گفت به یکی از چند اولویت اساسی دولت ارتقا پیدا کرده است. اما مهمترین چالشهای پیشروی طرح عبارتنداز: افزایش سر سام اور هزینه های سلامت و تورم 2 برابری بخش بهداشت نسبت به سایر بخش ها، نارضایتی بخش گسترده ای از کادر درمانی از تبعیض و تفاوت فاحش در آمد ها، ترجیح مردم برای دریافت خدمات تخصصی و نبود سازو کاری برای کنترل و ساماندهی آن ، نبود ساز و کاری برای جلوگیری از تعارض منافع و... به نظر نگارنده با توجه به اینکه اکنون در آستانه تشکیل دولت دوازدهم هستیم بهترین زمان برای رفع کاستیها طرح و استفاده از ظرفیت اجتماعی برای تداوم آن است لذا ضروری است در بازنگری طرح موارد ذیل مورد توجه قرار گیرد:

1) تامین منابع مالی پایدار ، تجمیع منابع و توسعه نظام بیمه ای، برای مدیریت بهینه منابع و کنترل هزینه. در طرح تحول سلامت، نقش بیمه به عنوان یک ساز و کار برای مدیریت منابع سلامت، کم رنگ شده و اکثر منابع مالی بصورت مستقیم تخصیص یافته است در حالی که تجربه دنیا نشان داده استفاده از مکانیسم بیمه ای هدر رفت منابع در حوزه سلامت را کاهش می دهد و موجب تمرکز بیشتر وزارت بهداشت بر نقشهای تولیتی خود در سیاستگذاری و نظارت بر امور می گردد.همچنین بیمه نیز با اتخاذ سیاست خرید راهبردی خدمات می تواند نقش مناسب تری در مدیریت منابع ایفا کند

2) مدیریت تقاضای القایی، یکی از اصلی ترین نقاط ضعف نظامهای بازپرداخت فی فور سرویس که کشور ما هم در آن دسته قرار می گیرد بحث افزایش تقاضای القایی است علیرغم اینکه در کشور ما تاکنون تحقیق جامعی در خصوص میزان تقاضای القایی صورت نگرفته ولی میانگین آن حتی در کشورهای پیشرفته نیز بیش از 30 درصد خدمات ارایه شده می باشد که کنترل این میزان تقاضای غیر واقعی می تواند تاثیر بسزایی در مدیریت منابع داشته باشد.

3) حرفه ای گرایی در مدیریت نظام سلامت، علیرغم اینکه در بسیاری از کشورهای پیشرفته مدیریت حوزه سلامت مانند مدیریت سایر بخش ها به سمت حرفه ای گرایی پیش رفته است ولی در کشور ما همچنان شاهد آن هستیم که بسیاری از مدیران ارشد نظام سلامت شغل اصلی خود را مدیریت نمی دانند( به طور مثال خود را پزشک می دانند و در کنار انجام فعالیتهای روتیین مانند سایر پزشکان به مدیریت کلان نظام سلامت می پردازند.) و به تبع آن تلاش چندانی برای انجام بهینه امور مانند کسی که مدیریت را فعالیت اصلی و تنها فعالیت خود می پندارد خواسته یا ناخواسته مبذول نمی کنند.بنابراین بسیار مهم است که در مدیریت کلان نظام سلامت فارغ از رشته تحصیلی از مدیران حرفه ای استفاده شود.

4) تدوین راهنما های بالینی انجام خدمات و الزام واحدهای درمانی و بیمه ها به عمل در چهارچوب آن

5) تغییر نظام پرداخت به تناسب نوع خدمت و شرایط اجتماعی، فر هنگی و اقتصادی استانهای مختلف کشور

6) تفکیک تولیت نظام سلامت از ارایه کننده خدمات، مأموریت اصلی وزارت بهداشت، ایجاد بستر برای تأمین سلامت کلیه ی افراد کشور است که این مهم، از طریق سیاستگذاری، تنظیم مقررات، نظارت و ارزیابی بخش های مختلف امکان پذیر است اما عملا، مشاهده می شود که وزارت بهداشت، خود به بزرگترین ارائه-کننده ی خدمات درمانی تبدیل شده که این امر انجام مؤثر وظایف حاکمیتی را با مشکل مواجه می کند لذا تشکیل یک سازمان مستقل ذیل وزارت بهداشت برای تصدی گری ارایه خدمات منجر به تمرکز بیشتر وزارت بهداشت بر ماموریتهای اصلی و ذاتی خود می شود

7) تشکیل نظام مستقل ممیزی و نظارت خدمات بالینی با اختیارات کافی ،

8)توجه جدی به بحث تعارض منافع در نظام سلامت و اتخاذ رویکردهای موثر برای مبارزه با آن

9) اجرای صحیح طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع

10) تعیین سقف درامدی عادلانه برای گروههای مختلف پزشکی متناسب با شرایط کشور ( همانگونه که در قانون سقف دریافتی مقامات ارشد کشوری و مدیران سطوح مختلف مشخص شده است این امر در بازار سلامت نیز که در همه کشورها مشمول قوانین خاص است و از قوانین بازار آزاد تبعیت نمی کند باید محقق شود)

پر واضح است که انجام این اقدامات نیازمند همکاری و همراهی همه جانبه کلیه نهاد های تاثیر گذار در حوزه سلامت شامل مجموعه دولت، مجلس شورای اسلامی، دستگاه قضایی، نظام پزشکی ، نظام پرستاری ، کلیه پرسنل حوزه سلامت ، صاحب نظران و اندیشمندان حوزه سلامت  و بویژه مدیریت موثر وزارت بهداشت به عنوان تولیت نظام می باشد.

 

*عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران